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醫療機構醫保風險預警與防范系統

醫療機構醫保風險預警與防范系統以參保人就醫行為信息為對象,以醫保為切入點,充分利用信息化手段將醫保政策性要求和規范貫穿于診療服務的全過程,圍繞“三合理一規范”,幫助醫院從醫囑源頭開始建立醫保規則輔助及指標預警,以指引醫療行為更加符合醫保相關政策,幫助醫院由被動變為主動管理,合理利用有限的醫保基金,促進醫-保-患三方利益平衡。

醫療機構醫保風險預警與防范系統

  • 概述

  醫療機構醫保風險預警與防范系統以參保人就醫行為信息為對象,以醫保為切入點,充分利用信息化手段將醫保政策性要求和規范貫穿于診療服務的全過程,圍繞“三合理一規范”,幫助醫院從醫囑源頭開始建立醫保規則輔助及指標預警,以指引醫療行為更加符合醫保相關政策,幫助醫院由被動變為主動管理,合理利用有限的醫保基金,促進醫-保-患三方利益平衡。

  • 本方案解決的痛點

1.醫護人員對醫保政策理解不到位造成無意間的醫保違規。

2.醫護人員的工作性質決定他們沒有太多精力考慮醫保政策。

3.療效與成本控制之間的矛盾給醫院帶來巨大的經營壓力。

4.醫院醫保管理難度大,讓醫院醫保辦苦不堪言。

5.醫保控費的呼聲和監管力度越來越大,給醫院的經營造成了巨大的壓力。

  • 產品架構

  • 方案優勢

1.系統適用性廣。系統不僅適用于單一醫療機構,也適用于集團醫院、醫聯體、緊密型醫共體等多種醫療機構組合體,還適用于各級衛生健康委用于行使醫療行為監管職能。

2.系統的成熟度和應用成效在國內全面領先。系統在業務上全面涵蓋了參保病人診療服務的全過程,實現了醫保事前與事中實時監管和事后審核,涵蓋了醫保反欺詐、醫保按病種和按項目控費、醫務人員醫療行為監管、醫療物價綜合管理等醫院日常醫保管理業務,實現了醫院醫療質量與醫保費用的雙控制和規避醫保風險的目標。

3.系統可滿足全國各地的多種醫保業務和監管模式。系統全面支持全國各地的按項目付費、總額預付、點數法、DRGs、按病種分值付費等多種醫保支付模式下的監管,滿足未來醫保監管的發展方向和趨勢。

4.系統的醫保違規發現率和精準度高。系統擁有國內領先的醫保風險發現率且準確率高達99%以上,也是目前國內唯一一款可以不經人工復核即可直接判斷違規并扣款處罰的醫保控費產品。

5.系統擁有完全自主的知識產權。有別于競爭對手采用第三方合理用藥知識庫的做法,本系統是國內唯一同時擁有完全自主知識產權的醫保風險預警引擎和核心知識體系的產品,核心知識體系包括臨床診療知識庫、藥學知識庫、醫療物價知識庫等。

6.系統采用了大量先進技術并取得了良好應用成效。系統是目前國內率先在醫保控費領域引進NLP自然語言處理和人臉核身等人工智能技術并取得良好應用的產品,也是國內首個提出“不必醫保目錄對照”的理念,并提供了切實可行的人工智能對照工具的產品,可有效避免因為對照失誤而被醫保監管部門定性為惡意串換醫保目錄的現象發生。

7.系統是國內首個可快速交付的產品。在全國多個省份上百個成熟項目經驗的基礎上,醫爾康已擁有了成熟的項目實施方法論和配套工具,可將項目實施周期從過去的180天縮減到最短3天,為系統在全國各地的快速部署、快速落地奠定了堅實基礎。

  • 方案價值

1.實現醫院的精細化管理。系統利用信息技術,通過提前預警、強制禁止不合理醫囑的執行和不規范費用的收取等手段,不斷糾正醫院和醫務人員的不合理醫保行為,實現醫院醫保的精細化管理目標。

2.應對醫保飛行檢查活動。隨著全國各地醫保飛檢活動的不斷深入,醫院被醫保監管部門處罰的風險日益加劇。本系統內置了全國醫保飛檢常用的審核算法和大數據分析主題,可以協助全國各級醫療機構從容應對這些活動和風險,做到提前發現、提前防范。

3.維護醫院核心利益。通過系統內置的醫保行為智能監管、醫保飛檢智能審核,以及醫院醫保總額預付資金的消耗量、DRGs和單病種等醫保按病種支付限額的實時跟蹤、提醒和制止功能,可防范醫院因醫保費用超支造成不必要的醫保處罰,維護醫院核心經濟利益、社會形象和聲譽。

 

醫保、醫療、醫藥精細化管理

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