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醫保行為與醫療費用智能監管審核平臺

醫保行為與醫療費用智能監管審核平臺以參保人就醫行為信息為對象,為醫療服務經辦機構提供醫療行為事前攔截、事中監管、事后分析功能,并智能完成醫療行為信息審核、分析、核減違規醫療費用及相關違規醫療行為預警。通過促進“合理檢查、合理用藥、合理治療和規范收費”,達到“醫療服務績效”、“醫保費用”雙控制。

醫保行為與醫療費用智能監管審核平臺

  • 概述

醫保行為與醫療費用智能監管審核平臺以參保人就醫行為信息為對象,為醫療服務經辦機構提供醫療行為事前攔截、事中監管、事后分析功能,并智能完成醫療行為信息審核、分析、核減違規醫療費用及相關違規醫療行為預警。通過促進“合理檢查、合理用藥、合理治療和規范收費”,達到“醫療服務績效”、“醫保費用”雙控制。

  • 本方案解決的痛點

1.傳統的事后醫保監控存在一定滯后性,無法滿足醫保經辦機構對醫保基金監管需要。

2.傳統的醫保智能監控系統違規發現率低,無法滿足直接扣款需要。

3.醫院業務類型復雜,對應的醫保政策多樣,專業性強,監管難度大。

4.傳統的醫院信息系統沒有嵌入臨床路徑、合理用藥,無法實時有效提升醫務人員診療水平。

  • 產品架構

  • 方案優勢

1.全流程監控。實現了醫保住院業務的事前、事中、事后全過程監管。

2.全支付類型監控。方案全面兼容項目付費、總額預付、點數法、DRGs、病種分值付費等多種支付方式監控,審核規則數量高達300多種。

3.應用成效在全國領先,醫保違規發現率普遍在5%以上,且違規判定準確率高達99%以上,安徽省內率先開啟可以不經人工復核即可直接進行扣款處罰的先河。

4.國內同行業中唯一同時掌握“三合理一規范”、“醫療物價”核心知識庫和醫保智能審核引擎的產品,并擁有完全自主知識產權。涵蓋18萬余種西藥、中成藥、中草藥,并實現與ICD關聯,為醫保與醫療精細化管理提供知識庫支持。

5.國內首個在醫保控費領域引進NLP自然語言處理和人臉核身等人工智能技術并取得良好應用的產品。國內首次提出“醫院不必醫保目錄對照”的理念,并提供了切實可行的人工智能對照工具的產品,該理念的應用可有效遏制高達5%左右惡意串換目錄進行醫保欺詐的現象。

6.國內首個采用分布式數據庫及大數據分析與展現組件的醫保控費產品,可滿足國家、省、市、縣級醫保大數據平臺對海量存儲與大數據分析的性能要求。

7.國內首個可快速交付的產品。地市級項目最短3天可部署落地。

  • 方案價值

1.通過追溯醫療服務的全過程,不僅有效提高了醫療服務質量,公開透明的監管還對緩解醫患矛盾起到了積極作用。

2.將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規則嵌入醫院信息系統,嚴格醫療行為和費用監管。

3.實現醫保稽查由事后審核監管向事中、事前提醒監管轉型升級。

4.有效控制醫療費用的不合理過快增長。

5有效促進醫療機構對醫務人員的管理,全面提升醫療服務質量。

醫保、醫療、醫藥精細化管理

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