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十三五深化醫改期間DRG支付方式改革 進展及未來展望

創建時間:2021-09-01 16:50

2016年,為繼續全面深化醫藥衛生體制改革,推進健康中國建設,根據《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》、《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《“健康中國2030”規劃綱要》,我國發布了《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》,經歷上一階段的改革攻堅,我國醫改的整體性、系統性和協同性明顯增強,面對新的形勢和挑戰,需要在鞏固前期改革成果、認真總結經驗的基礎上,推動醫改由打好基礎轉向提升質量、由形成框架轉向制度建設、由單項突破轉向系統集成和綜合推進,對“十三五”提出改革目標:“要在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度建設上取得新突破”。

我國始終高度重視醫療保障制度建設這一民生領域,從建國初期就建立公費醫療、勞保制度和農村合作醫療制度到改革開放后的城鎮職工基本醫療保險制度和近年加快推進城鄉居民基本醫療保險制度。“十二五”以來特別是黨的十八大以來,醫改各項工作取得了重大進展和明顯成效。全民醫保體系加快健全,基本醫保參保率保持在95%以上,城鄉居民醫保制度逐步整合,籌資和保障水平進一步提高,全民醫療保障體系逐漸清晰。因此在十三五期間,提出“堅持精算平衡,完善籌資機制,以醫保支付方式改革為抓手推動全民基本醫保制度提質增效,激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力,全面推行按病種付費為主,按人頭、按床日、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式,鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費(DRG)方式,全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。”從中央層面明確未來支付方式改革方向,并且鼓勵推行DRG付費。

2020年,中共中央國務院再次發布重大醫改和醫保制度建設的指導文件《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》,繼續強調醫療保障制度重要地位的同時,提出“推廣按疾病診斷相關分組付費”。因此有必要對“十三五”深化醫改期間DRG支付方式改革進展情況進行總結,并在基礎上進行總結歸納與思考,以期為我國醫改事業和醫療保障事業提供研究基礎。

DRG分組器發展情況

DRG分組器是DRG支付方式的基礎和核心,分組器的合理性和兼容性是推行DRG付費的關鍵。十三五階段,我國圍繞DRG支付方式改革進行大量研究與探索,多個地區和城市穩步推進DRG支付方式改革。在十三五階段,國內發展比較成熟的DRG分組器版本主要有CHS-DRG、C-DRG、CR-DRG、CN-DRG、BJ-DRG、S-DRG和浙江/金華點數法DRG,詳見表1。各版本DRG各有特點,除S-DRG未進行付費方式改革,其他版本DRG均進行了付費方式改革的實際運行試點,均產生了一定的控費增效的效果。CHS-DRG(國家醫療保障疾病診斷相關分組China Healthcare Security Diagnosis Related Groups)是由國家醫療保障局牽頭制定,將作為全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準,具有權威性高、兼容性強、實用性強的特點,是由國內研究DRG方面的知名專家,會同中華醫學會,以國家醫保版疾病診斷和手術操作編碼為基礎,融合當前主流DRG版本的優點形成。CHS-DRG于2019年10月發布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》(以下簡稱《技術規范》)和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》)兩個技術標準,在2020年6月發布CHS-DRG細分組方案(1.0版)。通過國家醫保局發布統一的CHS-DRG和醫保信息標準化建設,我國DRG支付方式改革將按照統一的技術規范和分組方案開展有關工作,打造試點“一盤棋”,精準“本地化”,使CHS-DRG成為國家醫保領域的“通用語言”。

表1:十三五期間,國內主流DRG版本情況

資料來源:國家醫保局官網、國家衛健委官網、訪談相關人員和公開報導。

DRG付費改革試點范圍與效果

從已經開始試點范圍上看,除了即將進入模擬運行與試運行的CHS-DRG,各版本DRG的試點城市范圍均是比較有限的,將CR-DRG用于支付方式改革試點的省份較多,但僅在新農合人群進行試點;C-DRG、BJ-DRG和金華點數法DRG試點人群范圍較廣,但試點城市和試點的醫院范圍較小。2019年11月,浙江省醫保局發文將在全省域開展DRG付費支付方式改革,成為國內首個全省域開展DRG付費得省級地區。浙江省在落實國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)基礎上,結合浙江大學的研究成果,吸收金華、衢州、臺州等地病組點數法實踐的經驗,探索出符合浙江實際、有縣域醫共體特色的DRGs點數付費辦法。

從試點效果來看,均不同程度取得了支付方式改革的目的。全國最早推行DRG支付方式改革的北京市6家試點醫院,試點第一年,試點醫院CMI值比對照醫院高出4.9%,資源消耗相對較少,患者負擔有所減輕,藥品耗材占比相對試點醫院少4個百分點,平均住院日較對照醫院短0.36天,服務效率也有所提高。分析結果顯示,試點方案可行、流程運行平穩,取得了醫院收入不減、患者負擔減輕、基金增長可控的初步成效。采用C-DRG的福建省三明市,2016年正式在全市縣級及以上公立醫院推行DRGs付費制度,二級以上醫院出院病例中按C-DRG結算的達62.88%,相對節約醫療費用1283.52萬元,全市確定包干基金總金額為22.07億元,統籌包干結余1.36億元,6個縣(區)結余超過1000萬元;實行CN-DRG的北京市平谷區新農合試點第一年,試點醫院整體結余率9.3%,費用消耗指數年均下降3.2%,時間消耗指數年均下降2.8%,對照醫院的費用消耗指數上升2.4%,時間消耗指數年均上升1.9%;實行CR-DRG的祿豐,新農合病人次均費用漲幅減小,實際補償比逐年提高,使有限的基金發揮了最大的效益,新農合年基金使用率控制在85—90%之間,改革前基金使用率、住院率和住院次均費用過高的“三高”的態勢得到有效遏制。2016年楚雄州縣級住院次均費用3324元,低于全省平均水平,與實施DRGs前的2014年比較,年均僅增長5.6%。全州2016年醫務人員人均年收入較上年增長28.57%,其中縣級公立醫院醫務人員人均年收入較上年增長34%。二級醫院平均住院天數8.19天,較2014年的8.8天減少了0.61天。縣級住院實際補償比由2013年的65.06%提高到2016年69.67%。參合群眾受益率從2013年297.14%提高到2016年344.58%。全州二級醫院藥占比從2014年40.15%下降至2016年32.16%。實行金華點數法DRG后,2016醫保年度,金華市區7家醫院同原付費制度相比共實現增效節支收益3804余萬元,其中管理優秀的市中心醫院,全部病組均次費用同比下降241元,實現病組節支收益897萬元,結余留用收益147萬元,同原付費制度相比增收近2108萬元。2017年度市區全部病組均次費用上升6元(包含國家談判藥因素則為48元)。2016年度,7家試點醫院均次住院費用9554元,低于浙江省12909元平均水平,同比下降190元,減輕群眾負擔2370萬元。

整體來看,雖然DRG試點均取得較好的效果,但試點范圍有限,其主要原因是不同DRG版本的運行基礎不同,以及不同保險的隸屬關系不同,隨著國家醫保局的成立,理清了我國醫療保險管理的隸屬關系,同時對我國醫療保障信息進行了標準化建設,為DRG付費方式改革的全國同時推進試點創造了關鍵的必要基礎條件。

DRG在公立醫院內部精細化管理方面的應用

DRG在醫保支付領域的應用最為人所熟知,然而實際上,DRG在績效管理和醫療質量管理等領域也是有廣泛應用。早在2011年,原國家衛生部就發布文件《衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關組(DRGs)開展醫院評工作的通知》(衛辦醫管函[2011]683號),提出要推廣北京做法;在后續的醫院評審工作中,不斷增加DRG相關管理指標和DRG工具的應用。在公立醫院績效考核方面,2014年,北京市用DRG的方法,圍繞二級以上醫療機構建立“北京地區住院醫療服務績效評價平臺”網絡版,每月反饋各級各類醫療機構DRG指標和DRG分組明細數據,每家醫療機構配發查詢數據的賬號,查詢本醫療機構住院服務DRG評價績效,同時部分指標已應用于市屬醫院績效考核體系;2019年,在國家衛健委發布的三級醫院績效考核體系中,也有DRG相關指標。由此可見,DRG應用已經不僅僅局限于醫療保障制度領域,同時在醫院評審、績效考核等方面的應用也在快速發展。DRG的多方面應用一定程度助推了“三醫聯動”,應用統一的工具,實現共同目標——推動公立醫院高質量發展,建立優質高效的醫療衛生服務體系。

因此,十三五期間也涌現了很多DRG在公立醫院內部精細化管理方面的實踐研究。主要應用于公立醫院內部績效考核體系建設、醫療質量管理、醫療效率管理、學科評價、醫保盈虧分析與基金精細化管理、藥品與耗材的合理管控、病案質量管理和分組方案優化建議等方面,但主要是對某個管理點的研究,而缺少基于DRG的整體醫院精細化管理的分析體系,其中一個重要原因就是對于的DRG的理論認知仍然不夠深入,另一個重要因素就是缺乏強大的信息技術支撐,難以有效實現將DRG管理理念與院內各系統(HIS、LIS、PACS、EMR等)、醫保數據、績效數據、成本數據、人事信息等多源數據有效整合,因此,目前DRG在醫院端的應用還主要存在于各點,而沒實現全面立體式管理。

DRG應用的展望

我國健康衛生領域體制機制建設方面不斷創新逐漸成熟,全面推進支付方式改革、公立醫院績效考核和公立醫院高質量發展等一些列政策的提出,對公立醫院實現精細化內涵式發展提出前所未有的高要求。DRG在政府端進行公立醫院管理方面的作用愈發重要,聯合其他醫改政策,圍繞DRG支付方式改革的醫療保障制度改革和優質高效的醫療衛生服務體系將加速推進,DRG付費試點將擴大至很多城市,基于DRG的醫院評審和績效考核將成為日常。作為醫療服務提供主體的公立醫院,面對以上改革,唯有提質增效,才能實現高質量發展目標,必將開拓管理思路,尋找更多現代信息技術,用數據手段建立病種組合標準體系,對內對外實現橫比縱比立體分析,尋找差距,定位管理薄弱點,挖掘運營空間,支撐公立醫院高質量發展建立新體系,助力公立醫院高質量發展新趨勢,提升公立醫院高質量發展新效能。

本文作者:

北京同仁醫院醫保辦DRG專家唐佳驥博士

北京同仁醫院績效辦主任王霞

北京新醫智軟件科技有限公司醫院應用部產品經理李曉桐

轉載自:HC3i數字醫療
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