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解決方案
  • 醫保行為與醫療費用智能監管審核平臺

    ABOUT IT

    • 概述
    • 醫保行為與醫療費用智能審核平臺以參保人就醫行為信息為對象,為醫療服務經辦機構提供醫療行為事前攔截、事中監管、事后分析功能,并智能完成醫療行為信息審核、分析、核減違規醫療費用及相關違規醫療行為預警。通過促進“合理檢查、合理用藥、合理治療和規范收費”,達到“醫療服務績效”、“醫療費用”雙控制。

    • 本方案解決的痛點
    • 傳統的事后醫保監控存在一定滯后性,無法滿足醫保經辦機構對醫保基金監管需要。
    • 傳統的醫保智能監控系統違規發現率低,無法滿足直接扣款需要。
    • 醫院業務類型復雜,對應的醫保政策多樣,專業性強,監管難度大。
    • 傳統的醫院信息系統沒有嵌入臨床路徑、合理用藥,無法實時有效提升醫務人員診療水平。
    • 產品架構
    • 方案優勢
    • 通過追溯醫療服務的全過程,不僅有效提高了醫療服務質量,公開透明的監管還對緩解醫患矛盾起到了積極作用。
    • 將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規則嵌入醫院信息系統,嚴格醫療行為和費用監管。
    • 實現醫保稽查由事后審核監管向事中、事前提醒監管轉型升級。
    • 有效控制醫療費用的不合理過快增長。
    • 有效促進醫療機構對醫務人員的管理,全面提升醫療服務質量。
    • 方案價值
    • 全流程監控。實現了醫保住院業務的事前、事中、事后全過程監管。
    • 全支付類型監控。方案全面兼容項目付費、總額預付、點數法、DRGs、病種分值付費等多種支付方式監控,審核規則數量高達300多種。
    • 應用成效在全國領先,醫保違規發現率普遍在5%以上,且違規判定準確率高達99%以上,安徽省內率先開啟可以不經人工復核即可直接進行扣款處罰的先河。
    • 國內同行業中唯一同時掌握“三合理一規范”、“醫療物價”核心知識庫和醫保智能審核引擎的產品,并擁有完全自主知識產權。涵蓋18萬余種西藥、中成藥、中草藥,并實現與ICD關聯,為醫保與醫療精細化管理提供知識庫支持。
    • 國內首個在醫保控費領域引進NLP自然語言處理和人臉核身等人工智能技術并取得良好應用的產品。國內首次提出“醫院不必醫保目錄對照”的理念,并提供了切實可行的人工智能對照工具的產品,該理念的應用可有效遏制高達5%左右惡意串換目錄進行醫保欺詐的現象。
    • 國內首個采用分布式數據庫及大數據分析與展現組件的醫保控費產品,可滿足國家、省、市、縣級醫保大數據平臺對海量存儲與大數據分析的性能要求。
    • 國內首個可快速交付的產品。地市級項目最短3天可部署落地。
  • 醫保慢性病綜合監管平臺

    ABOUT IT

    • 概述

    依據《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》、《國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)的通知》、《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》 、《 “健康中國2030”規劃綱要》的要求,以每個人是自己健康的第一責任人為理念、以防治結合為思路、以健康檔案為基礎、以規范診療為方法、以信息技術為手段、以慢病費用管控為核心的慢病管理平臺。

    • 本方案解決的痛點

    1.定額實報實銷缺乏費用控制機制

    2.醫保慢病病種差異較大,審核專業性強、時效性強;

    3.慢病經辦開始由保險公司接手,人手有限,難以做到全面監管

    • 產品架構
    • 方案優勢
    • 全流程監控。實現了醫保住院業務的事前、事中、事后全過程監管。
    • 全支付類型監控。方案全面兼容項目付費、總額預付、點數法、DRGs、病種分值付費等多種支付方式監控,審核規則數量高達300多種。
    • 應用成效在全國領先,醫保違規發現率普遍在5%以上,且違規判定準確率高達99%以上,安徽省內率先開啟可以不經人工復核即可直接進行扣款處罰的先河。
    • 國內同行業中唯一同時掌握“三合理一規范”、“醫療物價”核心知識庫和醫保智能審核引擎的產品,并擁有完全自主知識產權。涵蓋18萬余種西藥、中成藥、中草藥,并實現與ICD關聯,為醫保與醫療精細化管理提供知識庫支持。
    • 國內首個在醫保控費領域引進NLP自然語言處理和人臉核身等人工智能技術并取得良好應用的產品。國內首次提出“醫院不必醫保目錄對照”的理念,并提供了切實可行的人工智能對照工具的產品,該理念的應用可有效遏制高達5%左右惡意串換目錄進行醫保欺詐的現象。
    • 國內首個采用分布式數據庫及大數據分析與展現組件的醫保控費產品,可滿足國家、省、市、縣級醫保大數據平臺對海量存儲與大數據分析的性能要求。
    • 國內首個可快速交付的產品。地市級項目最短3天可部署落地。
    • 方案價值
    • 通過追溯醫療服務的全過程,不僅有效提高了醫療服務質量,公開透明的監管還對緩解醫患矛盾起到了積極作用。
    • 將臨床路徑、合理用藥、支付政策等規則嵌入醫院信息系統,嚴格醫療行為和費用監管。
    • 實現醫保稽查由事后審核監管向事中、事前提醒監管轉型升級。
    • 有效控制醫療費用的不合理過快增長。
    • 有效促進醫療機構對醫務人員的管理,全面提升醫療服務質量
  • “互聯網+”醫保便民服務平臺

    ABOUT IT

    • 概述

    積極響應“互聯網+”醫保便民服務的號召,實現醫保在線繳費、在線支付、慢性病在線購藥與配送。探索醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享,促進藥品網絡銷售和醫療物流配送等規范發展。

    • 本方案解決的痛點
    1. 疫情期間慢病患者出行不便,導致購藥不便延誤病情;
    2. 參保患者醫保業務辦理不便,如參保繳費、醫保費用使用情況查看等;
    3. 在線問診購藥行為缺乏實時監管手段;
    4. 慢病患者在線問診購藥醫保費用無法實時監管。
    • 產品架構
    • 方案優勢
    1. 內置成熟的醫保慢病監管系統,對慢病患者資格、用藥范圍及用量等進行審核,保障慢病基金安全;
    2. 內置成熟合理用藥系統,實時進行處方合法性、適宜性、規范性審核,保障患者用藥安全;
    3. 專業藥品物流配送,保障藥品質量。
    • 方案價值
    1. 方便偏遠地區的居民就醫,利用遠程醫療看病;
    2. 實現醫保、醫藥互聯網服務,提升參保人獲得感和幸福感;
  • 醫保大數據反欺詐平臺

    ABOUT IT

    • 概述

    該平臺為一款內置人臉識別APP的智能手持移動醫保反欺詐設備。可隨時通過平臺對在院患者自動下發稽核任務,要求院方在指定時長內完成人臉核實,有效杜絕掛床、疊床的騙保行為。

    • 本方案解決的痛點
    1. 掛床住院;
    2. 冒名住院;
    3. 疊床住院;
    4. 事后檢查處罰難度大;
    5. 人工檢查效率低下且時效性低。
    • 產品架構
    • 方案優勢
    1. 人臉識別準確率高達99.9%;
    2. 功能全面可擴展性強;
    3. 稽核任務及參數可自定義調整;
    4. 移動設備可操作性強。
    • 方案價值
    1. 借助人臉識別技術,有效杜絕掛床、疊床的騙保行為,保障基金安全;
    2. 人臉核身任務可隨時發起,隨時監測結果,提升工作效率,節省人力;
    3. 助力緩解醫療資源壓力,優化資源配置,提高醫保基金有效使用率,讓真正有就醫需求的患者有所醫。
  • 區域點數法總額預算和按病種分值付費管理平臺[簡稱:DIP]

    ABOUT IT

    • 概述
    • 國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》,提出推進監管制度體系改革的工作要求,指出要“全面建立智能監控制度,加強大數據應用;完善智能監控規則,提升智能監控功能”。在按病種付費為主的多元復合式付費方式改革趨勢下,具有我國特色的DIP應運而生。本方案重點解決新的醫保支付方式下基于DIP監管工作的痛點。

    • 本方案解決的痛點
    • 規范區域醫療診療行為、醫療文書書寫規范性監控,實現住院資質的充分性,醫療服務的足量性,醫療資源投入的合規性監控與管理;
    • 規避醫療機構高套分組、充點數、不合規采用復雜技術治療行為等欺詐騙保。
    • 方案優勢
    1. 實現醫保從數據管理到數據利用的轉變。針對醫保監管考核指標,構建多種數據分析模型,實現不同機構、不同人員類型間指標的多方位監控,保證評價的客觀性和準確性;
    2. 實現對不合規行為及錯誤數據的自動判定與攔截;
    3. 方案全面兼容多種支付方式的監管,包括項目付費、總額預付、點數法、DRGs、病種分值付費等多種支付方式監管;
    4. 內置“三合理一規范”、“醫療物價”核心知識庫和醫保智能審核引擎,并擁有完全自主知識產權。
    • 方案價值
    1. 充分發揮信息化、大數據的作用,制定監管指標,加強基于病種的量化評估;
    2. 促進地區醫療服務透明化,規范區域醫療行為;
    3. 全面監管多種支付方式,全方位打擊欺詐騙保現象,提高使用效率,以有限濟源最大化滿足社會需求,實現醫、患、保三方共贏。
  • 醫療機構醫保風險預警與防范系統

    ABOUT IT

    • 概述

    醫療機構醫保風險預警與防范系統以參保人就醫行為信息為對象,以醫保為切入點,充分利用信息化手段將醫保政策性要求和規范貫穿于診療服務的全過程,圍繞“三合理一規范”,幫助醫院從醫囑源頭開始建立醫保規則輔助及指標預警,以指引醫療行為更加符合醫保相關政策,幫助醫院由被動變為主動管理,合理利用有限的醫保基金,促進醫-保-患三方利益平衡。

    • 本方案解決的痛點
    1. 醫護人員對醫保政策理解不到位造成無意間的醫保違規。
    2. 醫護人員的工作性質決定他們沒有太多精力考慮醫保政策。
    3. 療效與成本控制之間的矛盾給醫院帶來巨大的經營壓力。
    4. 醫院醫保管理難度大,讓醫院醫保辦苦不堪言。
    5. 醫保控費的呼聲和監管力度越來越大,給醫院的經營造成了巨大的壓力。
    • 產品架構
    • 方案優勢
    1. 系統適用性廣。系統不僅適用于單一醫療機構,也適用于集團醫院、醫聯體、緊密型醫共體等多種醫療機構組合體,還適用于各級衛生健康委用于行使醫療行為監管職能。
    2. 系統的成熟度和應用成效在國內全面領先。系統在業務上全面涵蓋了參保病人診療服務的全過程,實現了醫保事前與事中實時監管和事后審核,涵蓋了醫保反欺詐、醫保按病種和按項目控費、醫務人員醫療行為監管、醫療物價綜合管理等醫院日常醫保管理業務,實現了醫院醫療質量與醫保費用的雙控制和規避醫保風險的目標。
    3. 系統可滿足全國各地的多種醫保業務和監管模式。系統全面支持全國各地的按項目付費、總額預付、點數法、DRGs、按病種分值付費等多種醫保支付模式下的監管,滿足未來醫保監管的發展方向和趨勢。
    4. 系統的醫保違規發現率和精準度高。系統擁有國內領先的醫保風險發現率且準確率高達99%以上,也是目前國內唯一一款可以不經人工復核即可直接判斷違規并扣款處罰的醫保控費產品。
    5. 系統擁有完全自主的知識產權。有別于競爭對手采用第三方合理用藥知識庫的做法,本系統是國內唯一同時擁有完全自主知識產權的醫保風險預警引擎和核心知識體系的產品,核心知識體系包括臨床診療知識庫、藥學知識庫、醫療物價知識庫等。
    6. 系統采用了大量先進技術并取得了良好應用成效。系統是目前國內率先在醫保控費領域引進NLP自然語言處理和人臉核身等人工智能技術并取得良好應用的產品,也是國內首個提出“不必醫保目錄對照”的理念,并提供了切實可行的人工智能對照工具的產品,可有效避免因為對照失誤而被醫保監管部門定性為惡意串換醫保目錄的現象發生。
    7. 系統是國內首個可快速交付的產品。在全國多個省份上百個成熟項目經驗的基礎上,醫爾康已擁有了成熟的項目實施方法論和配套工具,可將項目實施周期從過去的180天縮減到最短3天,為系統在全國各地的快速部署、快速落地奠定了堅實基礎。
    • 方案價值
    1. 實現醫院的精細化管理。系統利用信息技術,通過提前預警、強制禁止不合理醫囑的執行和不規范費用的收取等手段,不斷糾正醫院和醫務人員的不合理醫保行為,實現醫院醫保的精細化管理目標。
    2. 應對醫保飛行檢查活動。隨著全國各地醫保飛檢活動的不斷深入,醫院被醫保監管部門處罰的風險日益加劇。本系統內置了全國醫保飛檢常用的審核算法和大數據分析主題,可以協助全國各級醫療機構從容應對這些活動和風險,做到提前發現、提前防范。
    3. 維護醫院核心利益。通過系統內置的醫保行為智能監管、醫保飛檢智能審核,以及醫院醫保總額預付資金的消耗量、DRGs和單病種等醫保按病種支付限額的實時跟蹤、提醒和制止功能,可防范醫院因醫保費用超支造成不必要的醫保處罰,維護醫院核心經濟利益、社會形象和聲譽。

     

  • 醫療機構智能審方系統

    ABOUT IT

    • 概述

    本產品是為規范醫療機構處方審核工作,促進臨床合理用藥,保障患者用藥安全而設計。2018年7月10日國家衛健委官網發布的《醫療機構處方審核規范》(以下簡稱《規范》)。本產品符合《規范》中所有處方審核的基本要求、審核依據和流程、審核內容、審核質量管理等相關規定。

    • 本方案解決的痛點
    1. 醫、藥、護、患之間流程脫節,沒有協同配合,無法保障患者用藥安全。
    2. 藥學人員崗位有限,無法全面參與到臨床中為醫生患者提供藥學服務。
    3. 醫院缺乏實時有效的干預手段,提升藥事管理。
    4. 傳統的合理用藥系統知識庫處于靜態模式,臨床經驗與知識無法有機結合,大量無效警示降低醫務人員工作效率。
    • 產品架構
    • 方案優勢
    1. 處方審核覆蓋知識面廣。擁有完全自主知識產權的合理用藥知識體系,包括中草藥、中成藥、西藥18萬余種;
    2. 功能適用性強。醫生、藥師可通過處方審核上下班靈活設置是否進行審方;
    3. 審方規則自定義。相對傳統的靜態知識體系,本方案支持知識庫及審方規則自定義。
    • 方案價值

    1.為醫、藥、護之間搭建一個及時溝通協作平臺,有效提升醫療機構藥事管理水平,保障醫院處方審核質量,保障用藥安全。

    2.減輕藥師處方審核負擔,使藥師對全院處方的全面審核成為可能,讓《醫療機構處方審核規范》政策真正得以實現和落地。

    3.讓藥師的價值真正發揮出來,真正成為醫師的用藥助手。

  • 醫爾康合理用藥系統

    ABOUT IT

    • 概述

    醫爾康合理用藥系統以病人為中心,圍繞醫師、護士和藥師為病人提供藥事服務的全過程監管為出發點,確保用藥安全為核心。

    • 本方案解決的痛點
    1. 醫、藥、護、患之間流程脫節,沒有協同配合,無法保障患者用藥安全。
    2. 藥學人員崗位有限,無法全面參與到臨床中為醫生患者提供藥學服務。
    3. 醫院缺乏實時有效的干預手段,提升藥事管理。
    • 產品架構
    • 方案優勢
    1. 知識庫覆蓋面廣。擁有完全自主知識產權的合理用藥知識體系,包括中草藥、中成藥、西藥18萬余種。
    2. 報表功能豐富且支持自定義,全面覆蓋衛健委監管職能。
    3. 支持用藥監測規則自定義。
    • 方案價值
    1. 減輕職能監管部門負擔,促進醫療機構合理用藥。
    2. 為醫、藥、護之間搭建一個及時溝通協作平臺,有效提升醫療機構藥事管理水平。
    3. 讓藥師的價值真正發揮出來,真正成為醫師的用藥助手。
  • 藥品與醫療器械追溯系統

    ABOUT IT

    • 概述

    隨著現代信息技術的迅猛發展,醫療器械和藥品的傳統監管方式已經難以滿足全程可追溯的要求。建立信息化追溯監管體系,利用現代科技對醫療器械和藥品生產、經營、使用全過程進行跟蹤監控,不僅能及時發現各個環節影響產品質量安全的問題,而且能準確定位、快速跟蹤問題醫療器械和藥品。

    • 本方案解決的痛點

    1、采購、驗收行為不規范,記錄不完整,缺乏管理手段醫療器械和藥品質量存在隱患;

    2、無證、假冒偽劣產品造成醫療事故;

    3、記錄工作量大,易出差錯;

    4、醫療器械和藥品召回預演效果差;

    5、產品身份識別、銷售方式的多樣性;

    6、產品從企業出庫開始缺失一些關鍵信息;

    三、產品架構

    四、方案優勢

    1、條碼自動管理,采用國際協調組織(GHTF)2011器械唯一標識(UDI)新標準和"中國藥品電子監管碼"的技術標準,利用產品自身條碼,無需醫院二次條碼管理,即可實現全院流通。

    2、國內最大醫療器械和藥品數據平臺,進口產品98%以上,國內產品達到85%以上,目前平臺有500多家生產企業、2000多家經營企業、34萬品種信息、6000多張注冊證信息,且數據在持續更新。

    3、院內原有his無對接實現通過院提當前人信息和手術信息,掃描已使用產品條碼完成溯源信息生成,同時實現高植材料費用自生成,以及在物資系統里面自動完成入出庫單信息生成,待供應商提供發票居補填發票號即可完成向財務付款的申請。

    五、方案價值

    1、條碼管理保證可追溯性;

    2、業務流及數據流銜接緊密;

    3、規范性,準確性,保證績效管理;

    4、追溯信息為統計分析、決策分析提供支持;

  • 醫爾康疾病成本分析與決策平臺

    ABOUT IT

    • 概述

    疾病成本核算與分析是醫院經濟管理的重要手段,也是衛生總費用控制的必要環節,在醫改政策相繼實施的背景下醫院疾病成本核算的意義在于實現醫院經濟效益和社會效益最大化,要保持醫院的營運發展,保持可持續發展,這就要求醫院必須要實施疾病成本核算與分析,嚴格控制成本,精細化核算病種成本,把水分擠干,運用合理的方法和優化的流程,得出的病種成本結果才能全面正確,病種成本分析才能更具有指導與決策意義。

    • 本方案解決的痛點
    1. 建立適應醫院發展的疾病成本核算體系,提高疾病成本核算精細化。
    2. 建立科學、規范的以現代診療模式為核心的項目作業庫,建立科學的以先進的診療鏈為基礎的作業。
    3. 提供按病種成本分析的院內績效考評依據;
    • 產品架構
    • 方案優勢
    1. 內置臨床路徑、診療規范等國家規范治療方案,便于數據的對比、分析;
    2. 內置AI數據對照工具,可快速實現臨床數據標化;
    3. 內置多種成本核算風險模型,結合醫政管理,測算疾病成本,可提供病種的成本和效益的反饋信息。
    • 方案價值
    1. 在保證醫療質量的前提下,通過實際成本與標準病種成本比較,體現醫院衛生資源有效利用狀況及管理水平。
    2. 通過深入調整醫院業務收支結構,降低醫院運行成本,嚴格控制不合理費用增長,主動適應新形勢和新政策,實現醫院經濟效益和社會效益最大化,保持醫院的營運發展,保持可持續發展。
    3. 實現醫療機構向現代化的醫院管理模式轉變,實現控制費用、改善病種結構、成本優化、管理精細的目標。
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